一、系統設計切合國家安監總局的精神

2013年11月21日，國家安監總局楊棟梁局長在“煤礦安全生產專題視頻會”上強調：“要切實把歷史上的事故當成今天的事故看待，警鐘長鳴；把別人的事故當成自己的事故看待，引以為戒；把小事故當成重大事故看待，舉一反三；把隱患當成事故看待，防止僥幸心理，釀成大禍”（附錄1）。 這實際上是在強調案例培訓的特別重要作用。

2014年4月8日，國家安監總局召開“全國安全培訓工作視頻會議”，會議指出，“安全培訓不到位就是重大隱患！”（（附錄2））。我們應用過去十年的科研基礎設計的“可視化在線培訓系統”，特別切合安全總局的會議精神。該培訓系統目前包括700多個事故案例的展示和事故發生原因、規律的統計分析兩大部分，為生產、生活中一切事故的預防提供了實用工具。

二、系統的組成與功能

個案展示。單個事故案例的展示，主要用于培訓員工，員工可以在領導、班組長的帶領下在班前會、班后會上學習（可以每周學習一個案例），也可以在下班時間自主學習。對于每個事故案例，我們給出5種展示手段：（1）簡明描述；（2）事故的直接、間接、根本、根源原因分析圖；（3）事故預防對策圖；（4）事故發生時刻的場景圖；（5）事故發生過程的仿真視頻。

事故發生原因、規律的統計分析。此部分將系統中的海量事故案例進行了統計分析，得到對事故預防有用的分析結果，用18類、50多種統計圖展示出來，主要供領導、專業人員培訓員工使用。

三、系統的先進性

本系統中應用的行為安全“2-4”模型（事故致因模型）是在1931年海因里希，1990年瑞森，2000年斯圖爾特、夏普、威格曼提出的事故致因模型基礎上，經長期系統研究得到的。最初提出于2005年，完善于2013-2014年。個體案例展示方法于2014年申請了國家發明專利。系統于2013年獲得國家軟件著作權證書。

該在線培訓系統，實現了結構化、數據化、信息化、可視化、科學化表達事故原因，員工很容易在頭腦中“固化”事故原因。員工在到達某個地點、接觸某個設備、進行某項操作時，都能浮現出至少一個事故案例，想起事故的原因，主動、自覺、自愿按章操作，消除事故原因，預防事故。

“自覺、自愿、快樂地預防事故”是本系統設計的最重要目的。

四、系統開發的科學原理

知道事故發生的秘笈，就很容易預防事故！這是本系統最重要的設計思想。絕大多數事故是由于知識缺乏引起的，所以要預防事故，最重要的是增加安全知識，而事故案例是安全知識的最直接來源。案例知識，第一可以用于避免同類事故不再重演，第二可以用于消除以往事故的原因，預防原因類似但情況不同的未來事故。

本系統的設計，主要依據下圖所示的“2-4”模型。此外，還遵循了以下安全科學5大基本規律：一切事故皆可預防；事故的直接原因主要在于不安全全動作；大事故由小事故累積而成；事故預防，關鍵在單位；凡是可能發生的，就一定會發生。   

五、“2-4”模型的相關定義

1 損失：包括死亡、重傷、工作中所得疾病，經濟損失，環境破壞，共三個方面。

2 事故：人們不期望發生的、造成損失的、意外事件。

3 不安全動作：即一次性行為，是引起當次事故或者與當次事故發生有關系的動作，是可見的，“顯性”的。

4 不安全物態：指引起當次事故的物的不安全狀態，它由不安全動作或者習慣性行為產生。

5 習慣性行為：指安全知識、安全意識、安全習慣三項內容，是“隱性”的。

5.1 安全知識：指引起不安全動作或物態相關的知識，該知識的缺乏（即“不知道”）導致了不安全動作的發生，進而引起事故。

5.2 安全意識：及時發現危險源（重視其危險程度程度）和及時消除危險源的能力。安全意識的欠缺會導致不安全動作的發生，進而引起事故。

5.3 安全習慣：指平時的習慣即平時的做法。平時習慣不佳（即“平時就是這么做的”）會導致不安全動作的發生，進而引起事故。

6 安全管理體系：可以簡稱為“管理體系”，指的是安全指導思想（可簡稱為“指導思想”）、安全管理組織結構（可簡稱為“組織結構”）、安全管理程序（可理解為規章、制度、措施等）三項內容的集合體。

6.1 指導思想：是單位（組織）的安全工作的指導思想，也即安全文化的集中體現形式，也可以叫做（1）安全方針、（2）安全宗旨、（3）安全愿景、（4）安全價值觀、（5）安全信仰、（6）安全理念等6個名稱。一般比較簡短，是安全文化的高度概括或者濃縮。

6.2 組織結構：指安全管理的機構設置、人員配備、職責分配。

6.3 安全程序：是安全管理制度、措施、規章等的總和。

7 安全文化：即安全理念，本系統使用的理念共有32條，見下表（暫略）。

8 安全心理、生理因素：簡稱“心理、生理因素”，是支配或者影響員工是否發生不安全動作的心理、生理因素，實踐表明，這種影響確實存在，但目前尚不太確定哪些因素起主導作用。心理、生理因素是“隱性”的。

9 監管因素：指本組織以外的監督、檢查等的監管活動。

10 其他因素：指本組織以外的自然因素，咨詢、設計等影響事故發生的因素。

11 其他解釋

11.1 危險源：是事故的來源，可能是事故的直接、間接、根本或者是根源原因或者之一。包括引起人們一般叫做事故的危險因素，也包含引起人們一般稱為職業病的有害因素。危險源和隱患含義相同。危險源包括人的行為、物的狀態、安全管理體系、安全文化等各方面的缺欠。

11.2 風險值：指危險源的危險程度，它的值等于事故發生的可能性（概率）與嚴重性（損失率）的乘積。

11.3 本組織：是事故發生單位所在的最低一級法人單位。